Tiene cáncer y el STJ obligó a la obra social la cobertura del tratamiento sugerido por el médico

Un hombre que padece cáncer interpuso un amparo contra su empresa de medicina prepaga y logró así la orden judicial de cobertura integral del tratamiento que recomendaba su médico de confianza y no el tratamiento alternativo que proponía la entidad.

El Superior Tribunal de Justicia de Río Negro (STJ), confirmó la sentencia que había dictado la titular del Juzgado Civil de Primera Instancia N° 3 de nuestra ciudad y ordenó a Medicus S.A. “que en forma urgente proceda a dar cobertura en el 100% para el tratamiento que debe realizarse el amparista -radioterapia de intensidad modulada (IMRT)”, descartando así el tratamiento de “radioterapia 3D” que pretendía cubrir la prepaga a su afiliado.

“En conflictos de esta naturaleza -entre el médico tratante y la entidad prestadora de salud-, corresponde priorizar lo que el médico tratante evalúa con relación a la confiabilidad de lo que indica, a fin de optimizar la calidad de vida de quien le ha depositado su confianza. Se debe privilegiar la orden otorgada por el especialista oncólogo que atiende al paciente (...); el médico tratante es el especialista en quien el enfermo ha confiado ese control de calidad, es el llamado a determinar si su paciente realmente necesita un medicamento o un tratamiento determinado, con qué grado de urgencia y en qué estadio de la enfermedad”, sostuvo el STJ en su sentencia, reforzando un reciente precedente dictado en el mismo sentido.

El paciente es un hombre de 60 años que padece cáncer de próstata. El tratamiento IMRT, según alegó la prepaga, no está contemplado en el programa médico obligatorio (PMO) ni en el plan contratado por el afiliado. Para la empresa, la radioterapia 3D “no presentaría diferencias con la solicitada por el amparista” y una orden judicial que la obligue a brindar una cobertura más costosa, como la sugerida por el oncólogo, “implicaría un fuerte desequilibrio en la economía” de la entidad, “conformando una verdadera afectación a su derecho de propiedad”.

Contra esos argumentos, el STJ recordó que “la particular actividad que desarrollan las organizadoras del sistema médico (entre ellas las empresas de medicina prepaga) excede el marco puramente negocial, adquiriendo matices sociales y fuertemente humanitarios que lo impregnan”. El máximo tribunal sostuvo además que la empresa no brindó “argumentos científicos que demuestren que la prescripción del galeno resulta errónea o injustificada”. Por el contrario, el fallo destacó los informes del médico especialista y del Servicio de Oncología del Hospital Provincial Neuquén “Castro Rendón”, que desaconsejaron la aplicación de la radioterapia 3D para el diagnóstico específico que presenta el hombre.

“En casos como el de autos resulta necesario tener como principio rector la calidad de vida del paciente. Las personas tienen el derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, garantía que se obtura al negarle al actor el acceso al tratamiento aconsejado por su médico tratante”, argumentó el Superior Tribunal.

La sentencia enfatizó que “se trata de proteger garantías constitucionales prevalecientes, como la salud, vinculada estrecha y directamente con el derecho primordial a la vida, sin el cual todos los demás (derechos) carecen de virtualidad y eficacia”.

Recordó finalmente el STJ que el programa médico obligatorio “es la prestación mínima que todas las entidades prestadoras de servicios de salud -públicas o privadas- deben cumplir, no es una norma cerrada o rígida, ya que la Ley 23661 (Ley del Sistema Nacional del Seguro de Salud) dispone en su artículo 28 la obligación de actualizarlo periódicamente”. (Comunicación Judicial-ANR)